女方姓名

身份证号

男方姓名

身份证号

女方电话号码

男方电话号码

女方户籍所在地

男方户籍所在地

女方现居住地

（或工作单位）

男方现居住地

（或工作单位）

1.男方属_____婚（填写初婚或再婚）,已生育    个子女，已收养    个子女。

2.女方属_____婚（填写初婚或再婚）,已生育    个子女，已收养    个子女。

3.夫妻双方共同生育    个子女，其中   _男_ _ _女，共同收养    个子女，其中   _男_ _ _女。

申请情形

（一）已生育两个子女的夫妻，其子女死亡的；

（二）已生育两个子女的夫妻，其子女经设区的市人民政府卫生和计划生育主管部门设立的技术鉴定组织确诊患有非遗传性残疾，不能成长为正常劳动力的；

（三）再婚（不含复婚）前已生育一个子女且婚后又生育一个子女的，或者再婚（不含复婚）前已合法生育两个以上子女的；

（四）夫妻婚后满五年未怀孕生育，经县级以上人民政府卫生和计划生育主管部门指定的医疗、保健机构鉴定一方患不孕或不育症，依法收养一个孩子后又生育一个子女的或者依法收养两个孩子的。

（五）前款规定之外的其他情形申请生育的，由省人民政府卫生和计划生育主管部门根据法律、法规和国家以及本省有关规定批准并公示。

“我们夫妻双方属于以上第（   ）种情形，以上内容均为本人填写，如果提供虚假信息，本人愿承担一切法律责任。”

本人承诺（抄写上句）：

女方签名：                       男方签名：

代办人签名：

                                       申请时间：        年    月    日

女方单位或户口所在村（居）委会审核意见：

（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎）

公 章

              主管领导签字：

年  月   日

男方单位或户口所在村（居）委会审核意见：

（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎）

公 章

           主管领导签字：

年  月  日

女（男）方户籍所在乡（镇、街道）卫生计生办审核意见：

公 章

主管领导签字：

年   月  日

女（男）方户籍所在县（市、区）卫生计生行政部门审核意见：

公 章

主管领导签字：

年  月  日

经办人签字：

孕情选填

□未孕       □已孕（  ）个月