医防融合 构建基层卫生新型服务模式

 一、工作背景

健康江西行动自2019年启动以来，东湖区百花洲街道社区卫生服务中心以群众需求为导向，以普及健康素养知识为切入点，围绕创建目标，全力落实各项工作措施，大力倡导健康生活方式，改善健康环境，培育健康行为，营造健康文化，提高居民健康水平，特别是在加强辖区居民慢病管理方面，取得了一些成效。

二、主要做法

（一）构建新型服务模式，实现工作融合

中心从2015年开始，全面推行社区卫生服务“网格化管理、组团式服务”模式。一是开展拉网式筛查。中心与街道社区工作人员协作，开展拉网式筛查，做到“社区不漏栋、栋不漏户、户不漏人、人不漏重点对象”，为社区居民建立健康档案，按街道、委会、路段、楼栋建立网格图，并将筛查到的高血压、糖尿病患者登记在册，纳入片区团队管理。二是建立全科医护团队网格图。中心将辖区分成了十个片区，每个片区由1名社区医生、1名全科医生、1名社区护士担任片区医护团队网格员，中心为他们印制了联系卡，为社区居民提供常见病、多发病的就诊服务和用药咨询。每个团队的医务人员全部进入了管片社区的网格群，成为社区网格员中的一份子，随时可提供线上、线下服务。三是与家庭医生签约工作相结合。充分发挥片区医护团队网格员作用，在中心和每个片区都张贴了家庭责任医护人员公示，将医护人员的基本情况、服务内容及联系方式进行了公开。2021年，我中心在南昌市家庭医生签约工作考核中获得全市考核排名第一的好成绩。2022年疫情期间，医务人员利用休整时间，为居民提供线上及线下服务。四是进一步推进慢病管理工作。片区家庭医护定期对慢病患者上门访视、咨询、约诊，提升慢病患者生活质量，减少并发症及病死率，降低医疗费用，延长慢病患者寿命，为慢病患者提供家庭式的全科医疗服务。在每个片区成立慢病自我管理小组，从2015年的3个活动小组增加至12个，经常性组织社区慢病自我管理小组成员，开展健康快步走、现场八段锦教学、健康知识竞赛等形式多样的活动，每年开展活动七十余次。活动中患者与患者之间进行沟通交流，总结生活中的一些防病治病的经验以及日常生活中存在的主要问题。通过活动开展，提高慢病患者的自主性和积极性，也为慢病患者之间、医患之间提供了一个自由的信息交流平台，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。五是加强医防融合。中心将临床医生也纳入片区团队，加强医疗与公共卫生服务衔接，并将科室进行了调整，将健康小屋、慢病工作室以及全科诊室、慢病诊室整合到一起，临床医生在开展日常诊疗时，同时进行基本医疗、公共卫生和家庭医生签约服务等工作，做到患者一次门诊既满足患者诊疗需求，又完成基本公共卫生服务。

（二）依托优质服务基层行活动、社区医院建设工作，实现全面提升

中心按照以评促建、以评促改的指导方针，在中心管理水平、业务技术能力、医疗装备完善、医疗服务质量、党建精神文明建设、后勤保障供应及基础设施建设等方面都上了一个新台阶。2020年5月，中心顺利地通过了省卫健委评审，成为社区医院建设评估合格机构。在社区医院建设工作中，一是建章立制，进一步提升医疗水平。中心建立健全了医疗护理规章制度，确保医疗服务安全可靠。严格落实首诊责任制。做到每季度进行医疗质量改进会，提出改进意见，明确改进时限，确保医疗质量稳步提升。提高了院感防控意识，规范了手卫生管理，严格执行消毒隔离制度。二是不断壮大医疗卫生服务队伍。中心近几年通过公开招聘已取得执业资格的大、中专院校毕业生，不断壮大医疗卫生服务队伍。三是加强培训，提升医疗水平。通过派人员到上级医院进修，参加学习讲座等方式提高医疗水平。中心每周二下午为全院学习日，通过外请专家、互教互学等方式，取长补短，不断提升医务人员的业务水平。

（三）结合社区实际，服务阵地前移

紧密结合街道社区，将自身工作与街道社区的工作相结合，一是利用社区邻里中心健康小屋建设，做到固定每周利用半天时间片区医护人员至社区办公，将公卫体检、慢性病患者及重点人群随访、干预和用药指导服务工作送至社区居民的家门口，增强居民的信任度，进一步方便群众。二是每个片组建立慢性病自我管理小组活动组建微信服务群，方便居民随时咨询及开展健康随访。三是对出门有困难的社区居民，如卧床不起、年龄大、行动不便的居民，中心配备了便携式的医疗仪器，实行上门服务。

三、推进成效

通过东湖区百花洲街道社区卫生服务中心医务人员的共同努力，取得了一些成效：一是社会宣传效果明显，通过发放宣传资料、社区开展活动、对社区干部进行培训、网络媒体宣传等多形式多内容进行基本公共卫生服务政策宣传，进一步加强了中心与各部门间的协调配合，动员了社区居民的共同参与，有力促进了各项工作深入开展，居民健康知识知晓率、健康行行为形成率、社区居民满意率逐步提高。二是工作进程明显加快，通过多年来的不断摸索，基本公共卫生服务工作逐步形成了一套完善的服务流程及体系，打下了比较强大的群众基础，各项工作指标完成逐年提高（见下表），居民的接受度和配合度逐年提升。三是工作方法不断创新，根据每年的政策调整，以及多年的社区工作经验，中心形成了集思广益、多思多议的良好工作氛围，工作人员都能积极提出建议，大家共同商讨，敲定下一步工作方案。

四、经验启示

通过服务阵地前移、与社区干部共同宣传、提升服务能力等，中心在居民中的公信力逐步提升，居民的依从性也越来越高，对于我们的高血压、糖尿病管理工作有很大的触动，不仅管理率有较大提升，规范管理率也随之上升，居民积极参与基卫体检、配合慢病随访，规范服药，血压、血糖得到有效控制，进一步提升了社区居民的健康水平。

案例主题：心血管疾病防治行动

案例摘要：中心通过构建新型服务模式，在辖区开展拉网式筛查，建立全科医护团队，将慢病管理工作与家庭医生签约工作相结合，加强医防融合，与社区干部一同加强工作宣传，将服务阵地前移等工作模式，进一步推进了慢病管理工作。中心还依托优质服务基层行活动、社区医院建设工作，实现全面提升结合社区实际。通过一系列工作，中心在居民中的公信力逐步提升，居民的依从性也越来越高，对于我们的高血压、糖尿病管理工作有很大的触动，不仅管理率有较大提升，规范管理率也随之上升，居民积极参与基卫体检、配合慢病随访，规范服药，血压、血糖得到有效控制，进一步提升了社区居民的健康水平。

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