“1•14”坠落一般生产安全事故

调查报告

2021年1月14日16时50分左右,位于东湖区福州路28号江西省体育运动学校风雨球场修缮工程项目工地发生一起坠落事故,事故造成1名工人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)有关规定,经东湖区人民政府批准成立了“1•14”亡人事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组由区监察委、东湖公安分局、区总工会、区应急局、区城建局、区城管局、大院街道办事处派员组成。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验和调查取证分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡以及财产损失情况,认定了事故性质。

现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程项目概况

江西省体育运动学校风雨球场修缮给水改造工程位于东湖区福州路28号;建设单位:江西省体育运动学校;施工单位:江西省春阳建筑劳务有限公司;监理单位:江西煤矿设计院;设计单位:江西省建筑设计院。

(二)相关单位及人员情况

1、建设单位:江西省体育运动学校,统一社会信用代码:12360000491006****;宗旨和业务范围:为优秀运动队培养、输送后备人才;住所:南昌市福州路28号;

2、施工单位:江西省春阳建筑劳务有限公司,统一社会信用代码:91360121087117****,法人代表:张*,成立日期:2013年12月25日,住所:江西省南昌市南昌县河洲路398号千亿建筑科技产业园53号地块。安全生产许可证编号:(赣)JZ安许证[2014]010144,有效期为:2020年7月13日至2023年7月13日。建筑业企业资质证书编号:D33601****,有效期:2021年12月31日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包叁级、施工劳务资质不分等级、市政公用工程施工总承包叁级、模板脚手架专业承包不分等级。

3、监理单位:江西省煤矿设计院,类型:全民所有制;统一社会信用代码:9136000MA35H6****;住所:江西省南昌市青山湖区北京东路23号;法人代表:罗卫*;注册资金:陆佰肆拾陆万柒仟元整;经营范围:房屋建筑工程监理甲级;有效期限:至2021年12月04日。

(三)事故有关单位及人员安全生产管理情况

1.江西省春阳建筑劳务有限公司组建了安全生产管理机构,成立了安全生产领导小组,明确了项目、项目主要负责人、领导班子、中层部门、班组及专职安全员、施工队长、施工员等具体岗位安全生产职责,制定了安全生产教育培训制度、施工现场防止高处坠落事故应急预案,建立了水电安装工程安全技术交底等资料。

该单位违规以劳务承包的形式允许社会自然人进行修缮给水工程改造项目,转包项目安全生产规章制度缺乏针对性,未组织全员交底。

2.张洪*,作为社会自然人违规承接修缮给水改造项目,并以社会自然人身份将此项目违规分包给另一社会自然人进行,未组织技术交底,督促检查项目施工现场安全生产工作不到位,未及时发现和消除安全生产事故隐患。

3.徐*,作为社会自然人违规承接修缮工程水电安装劳务项目,未组织技术交底,未组织开展岗前安全教育培训,施工人员凭经验按习惯施工,施工现场管理混乱。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事情经过

2021年1月14日,水电安装劳务承包人徐*带领1名工人罗义*在球场休息室二楼进行水电安装开槽作业,16时40分许,徐*在自己架设的单层脚手架上使用电锤对墙体进行开槽时,脚手架松动散架坍塌,造成徐*直接从脚手架上坠落到水泥地面的碎石上。

(二)应急处置情况

事故发生后,工友罗义*听到脚手架松动散架坍塌倒地的响声,回头发现徐*趴在水泥地面的碎石上,立即向其他工友呼叫,并跑到球场旁边的办公室通知劳务负责人张洪*,张洪高和江西省春阳建筑劳务有限公司现场施工负责人徐*勇马上赶到事故现场,徐*拨打了120急救电话。120急救车赶到后,对徐*进行了现场施救,并将徐*送往南昌市第二医院进行救治。20时许,医院宣布徐*不治死亡。

(三)善后处理情况

劳务分包负责人张洪*与死者徐*家属于2021年1月22日达成死亡赔偿调解协议,随后尸体火化安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡。死者姓名:徐*,男,30岁,身份证号码为:36010119910203****,江西省南昌市经济技术开发区庐山北大道麻石桥村人,系风雨球场修缮工程水电安装劳务承包负责人。

直接经济损失初步核定为118万元。

四、事故发生原因和性质认定

(一)直接原因

徐*安全意识淡薄,施工作业时的单层脚手架未架设牢固,使用电锤作业时用力抖动造成脚手架散架坍塌,致使徐伟和电锤一起坠落,直接造成这起高处坠落事故的发生。

(二)事故发生的间接原因     

1.江西省春阳建筑劳务有限公司作为施工单位,将工程劳务非法转包给社会自然人,安全生产主体责任落实不到位,对施工现场的安全管理没有及时监督落实,是这起高处坠落事故发生的主要原因。

2.江西省煤矿设计院作为监理单位，未监督落实作业班组的岗前教育培训和安全技术交底，对施工作业人员违规操作的行为未及时予以纠正，是导致这起事故发生的重要原因。

3.张洪*,作为工程劳务分包负责人,以个人名义非法承接风雨球场给水工程劳务,对施工现场安全监管缺失,对徐伟未能按照操作规程进行施工和架设脚手架不牢固失察,是这起高处坠落事故发生的重要原因。

4.徐*,作为水电安装劳务包工头,以个人名义非法承接水电安装工程,未对自己和施工人员开展岗前安全施工教育培训,对脚手架架设不牢存在散架坍塌的安全风险判断不足,未按照操作规程进行墙体开槽施工,未按照规定正确佩戴安全帽造成坠落时安全帽脱落,也是这起高处坠落事故发生的重要原因。

(三)事故的性质

经调查认定,东湖区省体育运动学校风雨球场修缮工程“1•14”坠落亡人事故,是一起一般生产安全事故,是一起责任事故。

五、对事故责任单位和相关责任人员的处理建议

1.江西省春阳建筑劳务有限公司:作为风雨球场修缮工程施工单位,将工程劳务非法转包给个人,对现场安全监管缺失,对分包工程现场工人安全防护措施不足行为监督管理不到位,未及时排查和消除生产安全事故隐患,对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、第四十六条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定予以处罚。

2.法人代表张*,作为工程施工单位江西省春阳建筑劳务有限公司主要负责人,未履行《中华人民共和国安全生产法》第一十八条规定的安全生产管理职责,没有落实安全生产管理责任,对施工现场的安全管理缺失,对事故发生负有重要责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定予以处罚。

3.项目经理武向*:未认真履行自身安全管理职责,对本单位安全生产监督管理不到位,未具备相应安全生产知识和管理能力,未组织培训考核到位,对事故的发生负有管理责任。建议由城市建设管理部门按照《建设工程质量管理条例》相关规定进行查处,并将处理结果报东湖区安全生产委员会办公室备案。

4.监理工程师江天*:未正确履行监理职责,对施工单位安全生产监督管理不到位,未认真履行自身安全职责隐患排查不到位,处理不及时,对施工现场施工人员安全生产教育和培训不到位,对事故的发生负有管理责任,建议由城市建设管理部门按照《建设工程质量管理条例》相关规定进行查处,并将处理结果报东湖区安全生产委员会办公室备案。

5.劳务负责人张洪*:非法承接劳务工程,对施工现场安全监管缺失,对事故的发生负有次要责任,建议由城市管理行政执法部门按照《南昌市城市管理条例》赋予的“建设工程施工现场安全防护、文明施工等方面的监督管理”职责规定,依据有关安全生产、建筑施工法律法规进行立案查处,并将处理结果报东湖区安全生产委员会办公室备案。

6.水电安装劳务负责人徐*:未按照操作规程进行墙体开槽施工,对脚手架架设不牢存在散架坍塌的安全风险判断不足,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,现不予追究。

六、事故防范和整改措施 

    针对这起事故暴露出的问题,事故单位要举一反三、深刻反思,全面落实安全生产主体责任,切实有效防范和坚决遏制各类事故发生。为此,事故调查组对于事故防范和整改措施提出如下建议:

(一)要深刻总结事故教训,加强员工安全教育培训。项目各相关单位要组织员工召开安全生产工作会议,总结事故教训,开展员工安全教育培训,提高员工特别是施工单位管理人员及作业人员安全生产意识,并加强对易发生安全隐患的部位进行重点巡查检查。

(二)要加大安全生产投入,切实抓好安全管理工作。进一步完善施工现场“四口、五临边”的安全防护,加强对施工现场的安全管理,对违规现象要及时予以处理,对发现的问题要及时整改落实到位。

(三)要夯实各项安全措施,提高现场安全管理水平。要进一步强化安全管理制度和措施落实,加强安全管理人员监督考核,提高安全管理人员责任感和现场管理水平。切实加强对违规违章行为的检查、巡查力度和处罚力度,坚决杜绝工人违规违章作业,严防类似事故的再次发生。

        东湖区省体育运动学校风雨球场修缮工程

“1•14”亡人事故调查组

       (南昌市东湖区安全生产委员会办公室代章)

2021年4月13日