南通奇润建筑工程有限公司“12.5”高处

坠落亡人事故调查报告

2019年12月5日下午16时30分左右，在东湖区南昌中金国际交易中心项目地下车库负一层电梯口，南通奇润建筑工程有限公司一名工人在路过电梯门口时不幸坠入负三层的电梯井，经120急救现场抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，经东湖区人民政府同意，成立了“12·5”高处坠落亡人事故调查组。事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法依规展开事故调查核实，通过现场勘验、调查取证和事故分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡以及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1基本情况

（1事故发生单位情况

事故发生单位名称: 南通奇润建筑工程有限公司;统一社会信用代码：91320612MA1M9RKB98（1/3）;类型：有限责任公司;住所：南通市通州区金沙镇工业园区（城东村三十三组）1幢;法定代表人：郁峰;注册资本：500万元整;成立日期：2015年10月19日;营业期限：2015年10月19日至2045年10月18日;经营范围：房屋建筑工程施工；建筑工程劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）;发证机关为：南通市通州区市场监督管理局。

南通奇润建筑工程有限公司的建筑业企业资质证书编号为：D332130535；资质类别及等级：施工劳务不分等级。有效期为：2021年08月01日；发证机关：江苏省住房和城乡建设厅；发证时间：2016年08月01日。

南通奇润建筑工程有限公司的安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字［2016］065004;许可范围：建筑施工;有效期：2019年10月12日至2022年10月11日；发证机关：江苏省住房和城乡建设厅；发证时间为：2019年09月4日。

（二）、工程概况

工程名称为：南昌中金国际交易中心工程；建设地点为：南昌市青山南路169号；南昌中金国际交易中心项目位于东湖区，工程包括A栋、B栋、C栋、D栋、E栋楼，结构类型为框剪结构，地下3层，总建筑面积22万㎡。工程总包单位为：江西省建工集团有限公司；工程监理单位为：江西恒信项目管理公司。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事情经过

2019年12月5日下午，南通奇润建筑工程有限公司安排张学成、杨小春等人在南昌中金国际交易中心工程D栋地下车库砌水泥墙。16时30分钟左右，在负三层清理杂物的杨小春因听到坠物巨响，发现在负一层砌墙的张学成跌趴在电梯井。

（二）应急处置情况

南通奇润建筑工程有限公司负责人张立新在接到耿春利电话报告之后马上赶到现场，在拨打120急救电话的同时，安排耿春利和张勇等工友把张学成从电梯井抬出等待救治。16时50左右，“120”急救人员到达事故现场，经现场抢救确认张学成死亡。

东湖区应急局和东湖公安分局董家窑派出所在接到事故报告之后赶到事故现场，对事故现场进行勘察，排除刑事案件，发现负一层电梯口的临边防护安全设施被挪动了位置。当天晚上将死者张学成的遗体运往南昌市公安局法医基地存放。死者张学成的家属12月6日从辽宁老家赶到南昌与南通奇润建筑工程有限公司就死亡赔偿问题进行多次协商，于12月9日达成赔偿协议，赔偿家属人民币110万元整，随后死者尸体火化运回老家安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡。死者姓名：张学成，男，53岁，身份证号码为：21142219660505****，辽宁省建昌县养马甸子乡北沟村人，系南通奇润建筑工程有限公司聘请的瓦工。直接经济损失初步核定为112万元。

四、事故发生原因和性质认定

（一）事故发生的直接原因

南通奇润建筑工程有限公司聘请的瓦工张学成缺乏基本安全防范意识，“三不伤害观念”不强，对电梯口的临边防护安全设施挪动位置存在踏空坠落的安全风险辨识不足，是这起高处坠落事故发生的直接原因。

（2事故发生的间接原因

1南通奇润建筑工程有限公司没有落实安全生产主体责任，没有设置专职的安全管理人员，对施工现场安全风险判断不足，对负一层电梯口的临边防护安全设施挪动位置的安全隐患没有及时巡查发现，没有及时封堵和张贴安全警示标志是这起高处坠落事故发生的间接原因，对事故的发生负有主体责任。

2江西省建工集团有限公司作为工程建设总包方，未履行督促分包方南通奇润建筑工程有限公司做好安全施工主体责任，对施工现场安全监管缺失，与分包方南通奇润建筑工程有限公司没有签订专门的安全生产管理协议也是这起高处坠落事故发生的间接原因，对事故的发生负有监管责任。

3江西恒信项目管理有限公司作为工程建设的监理单位，对施工现场的生产安全事故隐患排查治理情况没有及时监督落实，也是这起高处坠落事故发生的间接原因，对事故的发生负有监理责任。

（三）事故的性质

经调查认定，南通奇润建筑工程有限公司“12.5”高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和相关责任人员的处理建议

（1相关责任单位的处理

1对南通奇润建筑工程有限公司的处理：未落实安全生产主体责任，未设置专职的安全管理人员，对施工现场安全风险判断不足，对事故隐患没有及时巡查发现，没有及时封堵和张贴安全警示标志，对事故的发生负有主要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定予以处罚。

2对江西省建工集团有限公司的处理：作为建设工程总包方，未与劳务分包方南通奇润建筑工程有限公司没有签订专门的安全生产管理协议，对事故发生负有次要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条予以处罚。

3、对江西恒信项目管理有限公司的处理：作为建设工程监理单位，未依法履行工程监理责任，对事故的发生负有次要责任，建议参照《中华人民共和国安全生产法》第一百条予以处罚。

（二）有关责任人员的处理

张立新，南通奇润建筑工程有限公司工地主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第一十八条规定的安全生产管理职责，没有落实安全生产管理责任，对施工现场安全管理缺失，没有及时排查生产安全事故隐患导致事故发生，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项予以处罚。

以上行政处罚由东湖区应急管理局进行立案处理。

六、事故防范和整改措施

（一）要认真落实企业安全生产主体责任,杜绝从业人员的不安全行为。安全生产法中对生产经营单位的主要负责人的安全生产职责、安全生产管理机构和人员设置都提出了明确的规定，南通奇润建筑工程有限公司和江西省建工集团有限公司作为建筑施工企业，一定要加强安全生产相关法律法规和标准的学习宣贯，认真抓好安全生产工作，落实好企业安全生产主体责任，及时排查治理生产安全事故隐患，不断夯实企业安全生产基础，确保生产安全。

（二）要进一步完善安全生产管理制度，切实加强施工现场的安全管理。南通奇润建筑工程有限公司和江西省建工集团有限公司要进一步完善企业各类安全生产管理制度和组织机构，主要负责人和安全管理人员要认真履行好安全生产管理职责，要根据作业现场人的不安全行为和物的不安全状况，切实抓好管理制度和安全操作规程的落实，加强作业现场安全风险辨识管控，加大作业现场安全检查巡查力度，加强现场作业施工人员的动态安全管理，严格落实作业现场各类管理人员的安全责任，做到安全生产责任到人管理到位。江西恒信项目管理有限公司要加强施工现场项目监理工作，严格履行项目监督管理职责。

（三）要加强从业人员的安全教育培训，做到举一反三防患未然。南通奇润建筑工程有限公司和江西省建工集团有限公司要从这起坠亡事故中认真剖析原因，吸取事故教训，全面加强从业人员安全生产和安全风险管控相关知识培训，加强员工岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，提高企业和从业人员的安全风险管控能力和水平。同时要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用，杜绝各类生产安全事故的发生。

附件：南通奇润建筑工程有限公司“12.5” 高处坠落亡人事故调查组成员签名。

南通奇润建筑工程有限公司“12.5”高处坠落

亡人事故调查组

（南昌市东湖区安全生产委员会办公室代章）

2020年6月3日