南昌市东湖区南昌苏宁广场项目“3·23”亡人事故调查报告

2020年3月23日下午16时20分左右，在东湖区南昌苏宁广场项目1-4/5地块施工现场，重庆龙通建筑劳务有限公司一名工人在作业时，被高处坠落的水泥块砸中，经120急救送往医院抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）有关规定，经东湖区人民政府同意，成立了“3.23”物体打击亡人事故调查组。事故调查组按照“四不放过”原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法依规展开事故调查核实，通过现场勘验、调查取证和事故分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡以及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

1基本情况

（1事故发生单位情况

事故发生单位名称: 重庆龙通建筑劳务有限公司;统一社会信用代码：91500116096519543P;类型：有限责任公司;住所：重庆市江津区几江街道滨江路32号;法定代表人：周小龙;注册资本：壹仟伍佰万元整;成立日期：2014年04月03日;营业期限：2014年04月03日至永久;经营范围：钢筋作业劳务分包壹级、石制作业劳务分包不分等级、木工作业劳务分包壹级、水暖电安装作业劳务分包不分等级、模板作业劳务分包壹级、抹灰作业劳务分包不分等级、焊接作业劳务分包壹级、砌筑作业劳务分包壹级、油漆作业劳务分包不分等级、脚手架作业劳务分包壹级、混泥土作业劳务分包不分等级（凭有效资质证书执业）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）;发证机关为：重庆市工商行政管理局江津区分局。

重庆龙通建筑劳务有限公司的安全生产许可证编号：（渝）JZ安许证字［2015］008677-01;许可范围：建筑施工;有效期：2018年4月30日至2021年4月29日；发证机关：重庆市城乡建设委员会；发证时间为：2018年5月3日。

（二）、工程概况

工程名称为：南昌苏宁广场项目SF01-04地块，目前主要进行地下工程钢支撑施工；建设地点为：南昌市东湖区北京西路与省府西二路交叉口；工程总包单位为：中建一局集团第二建筑有限公司；工程监理单位为：江西恒信项目管理有限公司。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事情经过

2020年3月23日下午，重庆龙通建筑劳务有限公司力工工长邬书春安排胡圣堂和李公清2名工人在项目地坑东北角清理方木和模板，此时，该区域也正在进行型钢横梁支撑加固作业。16时20分左右，胡圣堂在台阶上搬运模板路过型钢横梁时，型钢横梁垫层水泥块突然振动坠落，砸中胡圣堂，导致胡圣堂从台阶上摔下至地坑底部沙地上，头部撞击到沙地上的石头。

（二）应急处置情况

工友李公清在目击事故发生后，立即跑过去把石头挪开，此时公司生产区域长刘正良在离东北角楼梯口不远处进行巡查，也看到了这一幕，在跑向事故现场同时大声呼叫其他工友过来施救，立即向公司负责人付飞荣电话报告，并拨打了120急救电话。公司安全管理员邬兆根在接到公司负责人付飞荣的电话之后立即从安全部抬着担架赶往现场，后120救护车将胡圣堂送往江西省中西医结合医院，经抢救无效死亡。

死者胡圣堂的家属23日当天晚上赶到南昌与重庆龙通建筑劳务有限公司就死亡赔偿问题进行多次协商，于3月24日达成赔偿协议，赔偿家属人民币136万元整，随后尸体火化安葬。

三、人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡。死者姓名：胡圣堂，男，57岁，身份证号码为：36220219631215****，江西省丰城市同田乡龙江村人，系重庆龙通建筑劳务有限公司聘请的力工。直接经济损失为138万元。

四、事故发生原因和性质

（一）事故发生的直接原因

重庆龙通建筑劳务有限公司在对进行型钢横梁支撑加固作业时，产生振动造成垫层水泥脱落下坠，砸中下方正在清理模板的作业人员。

（2事故发生的间接原因

1.重庆龙通建筑劳务有限公司没有落实安全生产主体责任，对施工现场安全风险判断不足，巡查发现对型钢横梁的垫层水泥存在安全隐患，但是没有及时消除，在进行型钢横梁支撑加固作业时没有对横梁下方的模块清理工作人员进行作业调整，是事故发生的主要原因。

2.中建一局集团第二建筑有限公司作为工程建设总包方，对重庆龙通建筑劳务有限公司施工现场安全监管缺失，对排查出的生产安全事故隐患闭环情况没有及时督促整改，与劳务分包方重庆龙通建筑劳务有限公司没有签订专门的安全生产管理协议，是事故发生的重要原因。

3.江西恒信项目管理有限公司作为工程建设的监理单位，对施工现场的生产安全事故隐患排查治理没有及时监督落实，是事故发生的次要原因。

（三）事故的性质

经调查认定，南昌市东湖区南昌苏宁广场项目“3·23”物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。在事故发生之后，重庆龙通建筑劳务有限公司主要负责人付飞荣未在法律规定时限内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，存属于迟报事故的行为。

五、责任划分及处理建议

（1相关责任单位的处理

1对重庆龙通建筑劳务有限公司的处理：未落实安全生产主体责任，安全管理上存在重大缺陷，对事故的发生负有主要责任，事故发生之后存在迟报行为，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定予以处罚。

2对中建一局集团第二建筑有限公司的处理：作为建设工程总包方对劳务分包方管理不力，且未与劳务分包方签订专门的安全生产管理协议，对事故的发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定予以处罚。

3、对江西恒信项目管理有限公司的处理：作为建设工程监理单位，未依法履行工程监理责任，对事故的发生负有次要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定予以处罚。

（二）有关责任人员的处理

付飞荣，重庆龙通建筑劳务有限公司主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第一十八条规定的安全生产管理职责，没有落实安全生产管理责任，对施工现场交叉作业时的安全管理缺失，没有及时调整型钢横梁下方的劳务人员作业导致事故发生，在事故发生之后没有及时向安全生产监督管理部门报告，存在迟报事故的行为，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条和第一百零六条规定予以处罚。

以上行政处罚由东湖区应急管理局进行立案处理。

六、事故防范和整改措施

（一）要认真落实企业安全生产主体责任,杜绝从业人员的不安全行为。安全生产法中对生产经营单位的主要负责人的安全生产职责、安全生产管理机构和人员设置都提出了明确的规定，重庆龙通建筑劳务有限公司和中建一局集团第二建筑有限公司作为建筑施工企业，一定要加强安全生产相关法律法规和标准的学习宣贯，认真抓好安全生产工作，落实好企业安全生产主体责任，及时排查治理生产安全事故隐患，不断夯实企业安全生产基础，确保生产安全。

（二）要进一步完善安全生产管理制度，切实加强施工现场的安全管理。重庆龙通建筑劳务有限公司和中建一局集团第二建筑有限公司要进一步完善企业各类安全生产管理制度和组织机构，主要负责人和安全管理人员要认真履行好安全生产管理职责，要根据作业现场人的不安全行为和物的不安全状况，切实抓好管理制度和安全操作规程的落实，加强作业现场安全风险辨识管控，加大作业现场安全检查巡查力度，加强现场交叉作业时的动态安全管理，严格落实作业现场各类管理人员的安全责任，做到安全生产责任到人管理到位。江西恒信项目管理有限公司要加强施工现场项目监理工作，严格履行项目监督管理职责。

（三）要加强从业人员的安全教育培训，做到举一反三防患未然。重庆龙通建筑劳务有限公司和中建一局集团第二建筑有限公司要从这起坠亡事故中认真剖析原因，吸取事故教训，全面加强从业人员安全生产和安全风险管控相关知识培训，加强员工岗位安全操作规程和安全操作技能的教育培训，提高企业和从业人员的安全风险管控能力和水平。同时要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用，杜绝各类生产安全事故的发生。

附件：南昌市东湖区南昌苏宁广场项目“3.23”亡人事故调查组成员签名。

南昌市东湖区政府南昌苏宁广场项目“3.23”亡人事故调查组

（南昌市东湖区安全生产委员会办公室代章）

2020年6月8日

南昌市东湖区南昌苏宁广场项目“3.23”

亡人事故调查组成员签名

组 长：

副组长：

成 员：

年 月 日